| 신청인 | 내용 | 구비서류 |
|---|---|---|
| 환자본인 | 만 17세 이상 | 환자 신분증 사본 |
| 만 14세 이상~17세 미만 | 학생증, 여권 또는 가족관계증명서 및 주민등록 등본/초본 | |
| 만 14세 미만 |
학생증, 여권 또는 가족관계증명서 및 주민등록 등본/초본 *의사능력이 있는 경우,단독 발급이 가능 |
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환자친족 (배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속) |
만 17세 이상 |
1. 환자의 신분증 사본 2. 신청인 신분증 사본 3. 사본발급 동의서 4. 친족관계 증명서(가족관계증명서, 주민등록 등본 등) |
| 만 14세 이상~17세 미만 |
1. 신청인 신분증 사본 2. 사본발급 동의서 3. 친족관계 증명서(가족관계증명서, 주민등록 등본 등) |
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| 만 14세 미만 |
1. 신청인 신분증 사본 2. 친족관계 증명서(가족관계증명서, 주민등록 등본 등) |
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| 대리인 | 형제, 며느리, 사위, 보험회사 등 |
1. 환자의 신분증 사본 2. 신청인 신분증 사본 3. 사본발급 동의서 4. 사본발급 위임장 |
· 환자가 본인의 진료기록 사본발급을 친족 및 본인이 지정한 대리인에게 위임한 경우 위임받은 자(친족 및 대리인)가 직접 발급받는 것이 원칙이나, 불가피한 사유로 위임받은 자가 제3의 대리인에게 재위임(복대리)하는 경우 환자의 동의를 받아야 하며, 사본발급 동의서(또는 위임장)/별도의 서식에 재위임할 수 있다는 내용 기재 후 환자 자필서명(만14세 재위임에 대한 동의는 환자의 법정대리인이 함)
| 구분 | 구비서류 | |
|---|---|---|
| 사망 | 사망진단서 |
* 필수 공통 1. 신청인 신분증 사본 2. 친족임을 확인할 수 있는 서류 |
| 의식불명, 중증질환 | 의식불명, 중증질환 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 | |
| 행방불명 | 법원의 실종선고, 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 | |
| 의사무능력자 | 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서 | |
· 친족(환자의 배우자, 직계존속, 직계비속 및 배우자의 직계존속), 부재시 그 형제·자매에게 신청 권한 부여, 이 경우, 사본발급을 위한 확인서, 증빙서류(ex.제적등본)등의 추가 서류 제출 필요.
· 위임을 받은 자가 제3의 대리인에게 재위임(복대리)하는 경우, 친족의 신분증, 환자의 친족과 대리인간의 사본발급 위임장등의 구비서류를 추가로 제출해야 함.
제증명(진단서, 소견서, 입원확인서), 의무기록(진료기록지, 간호기록지, 검사결과지 등)은 2~3일 전에 1층 원무 창구에서 신청해 주시기 바랍니다.
1층 제증명 창구에서 제증명 및 의무기록 사본 발급 또는 사전 신청했던 관련 서류의 발급비를 수납 후 받으시면 됩니다.
(진단서, 소견서 당일 신청 시 주치의 미작성으로 당일 발급이 어려울 수 있으므로 2~3일 전 신청 요망)
진단서 발급 시 최근 3개월 이내에 촬영하신 반명함 사진 2매를 지참하시기 바랍니다.
진료권 지역은 상관없으며, 건강보험증만 보여주시면 진료의뢰서가 없어도 보험혜택을 받을 수 있습니다.
